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癫痫难治,刺激迷走神经?怎么回事?

楼主:医脉通神经科 时间:2018-06-18 04:57:54

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作者:北京医院神经内科 李凯医生

本文为作者授权医脉通发布,转载请务必于文首注明作者和来源“医脉通”。


前些天在一个群里面,有人提到有个癫痫患者做了迷走神经刺激术,术后没什么改善。群里面大家对这事有两个态度:一、当然有懂行的,问问来龙去脉。二、也有一些群众,说这个没什么用,纯骗钱的。

 

看到这里,我就想写这个文章来大概介绍一下。虽然可能有的医院为赚钱不适当地扩大适应证,但也不能一棍子打死这个技术。迷走神经刺激术有自己的指征。把握得好,确是合理的选择;即使术后癫痫发作没有明显的改善,也是符合预期的结果。毕竟选择这个的患者也做过许多尝试,始终不能解除癫痫的困扰,患者实在是没有什么好办法了。

 

很多读者可能会说,我们医院做不了,了解这个有什么意义吗?第一,自己有难治性患者,如果患者走投无路,迷走神经刺激可以作为一个潜在的选择,建议患者去正规的癫痫中心求治;第二,如果患者在外院经过规范的评价,做了迷走神经刺激术,但术后效果不好,很可能心中有怨气,搞不好还要去找手术医生打官司、甚至医闹。不管是哪里的医生,听到患者这样抱怨时,如果具备这方面的知识,问清来龙去脉。如果过程规范,做一定的解释工作,让患者更好的理解当时与医生达成共识做出的决策,也是做贡献了。现在医患关系太脆弱了,尽自己的力能挽救一点是一点吧。

 

其实迷走神经刺激术1997年就通过了美国FDA认证,并不是很新的事物。自此之后,装置也在不断的改进,学者们不断摸索更合适的参数,更适合的人群。虽然尚不完美,但对部分难治性癫痫,有一定效果;而且,未来应该会更好一些。

 

先说说这个手术是怎么回事。迷走神经刺激术有时候也被叫为“脑起搏器”(是不是和DBS抢名号?)。和心脏起搏器、脑深部电刺激(DBS)相似,都要在胸部(这地方肉厚实一些藏得住)埋个小盒子(脉冲发生器),引出一根电线,电极固定于颈部的迷走神经干上。电流就自小盒子(脉冲发生器)通过电线刺激迷走神经,电能逆流而上,又传到脑子里,调节脑子里的电活动,减少癫痫发作。

 

由于右侧迷走神经含有支配心脏的纤维,我们的目的是让电流往脑子里传,心脏还是不要去招惹了吧。所以通常是在左侧做这个小手术。

 

这一套大体就是下图的样子:

 

 

我们要清楚适应证:

 

 1. 按照国际标准联合用药1-2年仍不能控制的耐药性癫痫。

 2. 外科治疗失败者。

 3. 不适合手术切除颅内病灶的难治性癫痫。

 

禁忌证,好多:

 

 1. 存在进行性神经系统疾病、精神疾病、心律不齐、消化性溃疡、妊娠、哮喘、慢性肺疾病、糖尿病以及全身状况不佳。

 2. 如果患者有通过病灶切除术等手段控制发作的潜在可能性,不建议首选迷走神经刺激术。

 

可以看得出来,在药物、病灶切除手术、迷走神经刺激术三个手段中,它排行老三。前面两个不行的时候,才拿来最后试一把,不要抱太大期望。为什么呢?

 

首先药物副作用小,可以很好的控制约百分之七十左右的癫痫。是主流治疗,大家已经形成共识。

 

其次,病灶切除手术在一些难治性癫痫患者效果也挺好。NEJM在2001年发表了一个颞叶癫痫的经典研究。随访一年,58%的手术组患者无癫痫发作,而药物组只有8%无癫痫发作。后续的一些研究报告了更高的有效率。如果可以使这个大招,迷走神经刺激术就靠边站了。

 

如果药物不行,手术切除病灶不合适或者失败了,还能做什么呢?迷走神经刺激术虽然不完美,有时候也有帮助。成人一个经典研究是2000年发表在Epilepsia上的文章,195名患者,随访12月,癫痫发作减少程度的中位数45%,35%的患者癫痫发作减少50%,20%的患者癫痫发作减少>75%。

 

2013年美国神经病学协会的指南更新关注儿童患者、Lennox-Gastaut综合征以及成人癫痫患者的情绪问题。对于儿童患者,约55% (95%CI 50-59%)的患者癫痫发作减少一半以上;Lennox-Gastaut综合征,55%的患者发作减少>50%(95%CI 46-64%);对于成人癫痫患者,迷走神经刺激术还可以明显改善情绪(除了改善癫痫,还有附赠礼物)。另外,行迷走神经刺激术,随着时间流逝,效果会一年比一年好。

 

PS:现代医学的特点就是一直在进步,文中说的是传统的迷走神经刺激术(有创)。副作用更小的无创迷走神经刺激术也在路上,已经在欧洲通过批准,可以治疗癫痫、抑郁和疼痛。但在美国仍有待批准。

 

PPS:儿童难治性癫痫,还有个生酮饮食,也值得尝试。

 

1. Prospective long‐term study of vagus nerve stimulation for the treatment ofrefractory seizures. Epilepsia. 2000;41:1195-200.

2. A randomized, controlled trial ofsurgery for temporal-lobe epilepsy. New England Journal of Medicine.2001;345:311-8.

3. Evidence-based guideline update: Vagusnerve stimulation for the treatment of epilepsy.Neurology. 2013;81:1453–1459

4. 迷走神经刺激术治疗癫痫的中国专家共识. 中国医师杂志. 2015; 17: 967-968



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